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入所申し込みフォーム

入所申し込みの方法

特別養護老人ホーム国津園に入所を希望される方は入所申し込みが必要になります。

●入所申込書にてお申し込みの場合は、下段入 所申込書でのお申し込みから入所申込書及び介護支援専門員意見書をダウンロード後、入所申込書に必要事項をご記入し、担当ケアマネに介護支援専門員意見書の記入を作成した上で、入所申込書及び介護支援専門員意見書、介護保険証の写しを同封し、ご郵送していただくか、ご持参ください。
提出時にご相談等がある場合は事前に訪問日時をお知らせください。
【郵送先】〒518-0504 三重県名張市神屋765番地 特別養護老人ホーム国津園 宛て
【連絡先】05955-69-1316

●オンラインにてお申し込みの場合は、下段オンラインでのお申し込みから必要事項をご入力いただき送信して下さい。入力必須項目の入力が無い場合送信ができませんのでご注意下さい。

入所申込書でのお申し込み

入所申込書

(2011-01-26 ・ 141KB)

介護支援専門員意見書

(2011-01-26 ・ 39KB)

オンラインでのお申し込み

お名前(申請者名) ※必須
※例:国津 太郎
申込者との関係 ※必須
住所
 
電話番号 ※必須
携帯電話番号
メールアドレス
入所を希望する方のお名前 ※必須
※例:国津 花子
フリガナ ※必須
ご住所 ※必須
 
性別 ※必須
生年月日 ※必須
   
年齢
介護保険被保険者番号(10桁) ※必須
介護保険の負担割合 ※必須
介護保険限度額認定書 ※必須
要介護度 ※必須
年金
生活保護
食事内容(主食)
食事内容(副食)
食事動作
入浴様式
入浴動作
歩行・移動
排泄様式
認知症 ※必須
認知症 周辺症状 ※必須
医療行為 ※必須
主な病気
同居状況 ※必須
主な介護者 ※必須
主な介護者の健康状態(複数回答可) ※必須
主な介護者の就労状況 ※必須
その他の介護者 ※必須
現在いる場所 ※必須
現在いる施設名
※自宅の場合は記載不要です
施設入所の緊急性 ※必須
介護相談をしている事業所
※相談先がない場合は記載不要
担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)
※担当ケアマネジャーが無い場合は記載不要
困りごとや要望等があれば具体的にご記入ください
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
(1)個人情報の取得
当社は、個人情報を適法かつ公正な手段により収集致します。ご利用者様に個人情報の提供をお願いする場合は、事前に収集の目的、利用の内容を開示した上で、当社の正当な事業の範囲内で、その目的に必要な限度において、個人情報を収集致します。
収集した個人情報については、当社の事業活動を維持するために必要な期間保持し、目的を達成したときは適切な方法で廃棄します。

(2)個人情報の利用および共同利用
当社がお預かりした個人情報は、個人情報をいただいた方に承諾を得た範囲内で、また収集目的に沿った範囲内で利用致します。利用目的については、以下の「利用目的の範囲」の内、当社の正当な事業の範囲内で園その目的の達成に必要な事項を利用目的と致します。
●利用目的の範囲について
・業務上のご連絡をする場合
・当社が取り扱う商品及びサービスに関するご案内をする場合
・ご利用者様からのお問い合せまたはご依頼等への対応をさせて頂く場合
・その他、ご利用者様に事前にお知らせし、ご同意を頂いた目的の場合
●上記目的以外の利用について
上記以外の目的で、ご利用者様の個人情報を利用する必要が生じた場合には、法令により許される場合を除き、その利用について、ご利用者様の同意を頂くものとします。

(3)個人情報の第三者提供
当社は、ご利用者様の同意なしに第三者へご利用者様の個人情報の提供は行いません。但し個人情報に適用される法律その他の規範により、当社が従うべき法令上の義務等の特別な事情がある場合は、この限りではありません。

(4)個人情報の開示・修正等の手続
ご利用者様からご提供いただいた個人情報に関して、紹介、訂正、削除を要望される場合は、お問い合わせ先窓口までご請求ください。当該ご請求が当社の業務に著しい支障をきたす場合等を除き、ご利用者様ご本人によるものであることが確認できた場合に限り、合理的な期間内に、ご利用者様の個人情報を開示、訂正、削除致します。
 

個人情報の保護に関する法令・規範の遵守について

当社は、当社が保有する個人情報に関して適用される個人情報保護関連法令及び規範を遵守します。また本方針は、日本国の法律、その他規範により判断致します。本方針は、当社の個人情報取り扱いに関しての基本的な方針を定めるものであり、当社は本方針に則って、個人情報保護法等の法令・規範に基づく個人情報の保護に努めます。
 

個人情報の安全管理措置について

当社は、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等から保護し、正確性及び安全性を確保するために管理体制を整備し、適切な安全対策を実施致します。個人情報を取り扱う事務所内への部外者の立ち入りを制限し、当社の個人情報保護に関わる役員・職員等全員に対し教育啓発活動を実施するほか、管理責任者を置き個人情報の適切な管理に努めます。
 

社会福祉法人弘仁会
特別養護老人ホーム 国津園

〒518-0504
 三重県名張市神屋765番地
TEL.0595-69-1316
 FAX.0595-69-1615


1.特別養護老人ホームの運営
2.老人デイサービス事業の運営
3.老人ショートステイ事業の運営
4.居宅介護支援事業
 (ケアプラン作成)の運営



 
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